본인부담상한제는 1년 동안 병원·약국에 낸 건강보험 본인부담금이 정해진 상한액을 넘으면, 넘은 돈을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 2025년 진료분은 2026년 8월 31일부터 안내가 시작돼 226만여 명이 1인 평균 약 136만 원을 돌려받습니다.
"공단에서 돈을 돌려준다는 문자가 왔는데 진짜인가요?" "나도 받을 수 있나요?" 요즘 이런 질문을 정말 많이 받습니다. 보건복지부 보도자료와 국민건강보험공단 안내를 바탕으로, 안내문을 받았을 때 할 일과 실제 계산 예시를 정리했어요.
본인부담상한제, 한 줄로 이해하기
1월 1일부터 12월 31일까지 1년 동안 낸 병원비 가운데 건강보험이 적용되는 본인부담금을 모두 더합니다. 이 합계가 내 소득 수준에 맞는 상한액을 넘으면, 넘은 만큼을 공단이 대신 내 주는 거예요.
건강보험 가입자와 피부양자 모두 대상이고, 여러 병원·의원·약국에서 낸 돈을 한 사람 기준으로 다 합칩니다. 소득 수준은 그해 낸 건강보험료로 1~10분위까지 나누는데, 보험료가 적을수록 상한액이 낮아서 더 많이 돌려받아요.
보건복지부 발표를 보면 2025년 진료분 대상자 가운데 65세 이상이 131만 761명(57.9%)이고, 소득 하위 50% 이하가 89.1%입니다. 결국 병원에 자주 다니시는 어르신과 소득이 적은 분들이 주로 받는 제도라는 뜻이죠.
2025·2026년 본인부담상한제 상한액 표
국민건강보험공단이 공개한 진료연도별 상한액입니다. 지금 돌려받는 돈은 2025년 진료분이니 2025년 칸을 보시면 돼요. 2026년 칸은 올해 병원비에 적용되고, 내년(2027년) 8월쯤 정산됩니다.
| 소득분위 | 2025년 진료분 | 2026년 진료분 | 요양병원 120일 넘게 입원 (2026년) |
|---|---|---|---|
| 1분위 (보험료 가장 적음) | 89만 원 | 90만 원 | 143만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 112만 원 | 181만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 173만 원 | 245만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 326만 원 | 404만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 446만 원 | 580만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 536만 원 | 698만 원 |
| 10분위 (보험료 가장 많음) | 826만 원 | 843만 원 | 1,096만 원 |
요양병원에 1년에 120일 넘게 입원하셨다면 오른쪽 칸처럼 상한액이 더 높게 잡힙니다(2025년은 1분위 141만 원 ~ 10분위 1,074만 원). 상한액은 해마다 초에 전년도 물가를 반영해 조금씩 올라요.
본인부담상한제 환급 안내문 받으면 할 일 4단계
이번 2025년 진료분은 공단이 대상자를 직접 찾아서 알려 줍니다. 따로 계산해서 신청할 필요는 없어요.
- 안내문 확인: 공단은 네이버, KT(PASS 앱), 카카오톡 순서로 전자문서를 먼저 보내고, 열어보지 않으면 주민등록 주소(또는 세대주 주소)로 우편을 보냅니다.
- 지급동의계좌가 있다면 기다리기: 미리 계좌를 등록해 둔 131만 2,819명은 신청 없이 9월 2일부터 차례로 입금됐어요.
- 계좌가 없다면 신청하기: 공단 누리집(nhis.or.kr), '건강보험25시' 앱, 전화(1577-1000), 팩스, 우편, 지사 방문 중 편한 방법으로 본인 명의 계좌를 알려 주면 됩니다.
- 다음부터는 자동으로: 이번에 지급동의계좌를 등록해 두면 앞으로 생기는 초과금은 신청 없이 들어와요.
저라면 4단계는 지금 대상이 아니더라도 미리 해 두겠어요. 계좌만 한 번 등록해 두면 나중에 병원비가 많이 나온 해에 신경 쓰지 않아도 알아서 들어오니까요. 참고로 10월 8일 이후에는 밀린 건강보험료가 있으면 그만큼 빼고 지급될 수 있습니다. 신청 대상과 방법은 hit1t 건강보험 본인부담상한액 초과금 지원 안내에도 정리돼 있어요.
사례로 보는 본인부담상한제 돌려받는 금액
이해를 돕기 위한 예시예요. 실제 금액은 공단이 계산한 본인부담금으로 정해집니다.
| 예시 (2025년 진료분) | 1년 본인부담금 | 상한액 | 돌려받는 돈 |
|---|---|---|---|
| 1분위 어르신, 무릎 수술·통원 | 200만 원 | 89만 원 | 111만 원 |
| 2~3분위, 암 치료 통원 | 250만 원 | 110만 원 | 140만 원 |
| 4~5분위, 외래·약값 위주 | 150만 원 | 170만 원 | 없음 (상한 미달) |
세 번째처럼 상한액을 넘지 않으면 돌려받을 돈이 없어요. 또 하나, 영수증에 찍힌 금액과 공단이 계산한 금액이 다를 수 있는데요. 비급여·선별급여·전액본인부담금·임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인부담금, 상급종합병원 외래 경증질환 진료, 나라·지자체에서 지원받은 의료비, 그리고 응급실 경증 진료나 연 365회 넘는 외래처럼 본인부담 90%가 적용된 진료는 합계에서 빠지기 때문이에요.
특히 간병비나 1인실 병실료처럼 보험이 안 되는 비용이 많았던 분은 기대보다 적게 나올 수 있습니다. 이건 이 제도로는 돌려받지 못하는 돈이에요.
자주 묻는 질문
공단에서 환급 문자가 왔는데 링크를 눌러도 되나요?
공단은 네이버·PASS·카카오톡 전자문서와 우편으로 안내합니다. 조금이라도 의심스러우면 링크는 누르지 말고 국민건강보험공단 누리집(nhis.or.kr)에 직접 들어가 '본인부담상한액 초과금 조회/신청' 메뉴에서 확인하시거나, 고객센터 1577-1000에 전화해 보세요.
돌아가신 부모님 병원비도 돌려받을 수 있나요?
네, 상속인이 신청할 수 있어요. 다만 금액이 100만 원을 넘는지에 따라 서류가 다르고, 공단 안내에 따르면 사망자의 환급금을 신청하면 상속을 받은 것으로 볼 수 있어 나중에 상속 포기를 할 때 불이익이 생길 수 있습니다. 상속 포기를 생각하고 계시다면 신청 전에 공단(1577-1000)에 꼭 먼저 물어보세요.
같은 병원에서 병원비가 아주 많이 나오면 그 자리에서 깎아 주나요?
같은 병원에서 1년 본인부담금이 최고 상한액(2026년 843만 원)을 넘으면, 환자는 상한액까지만 내고 나머지는 병원이 공단에 청구해요. 이걸 '사전급여'라고 합니다. 다만 요양병원은 2020년부터 이 방식에서 빠졌어요. 병원비가 걱정되는 다른 복지 제도는 보건복지상담센터 129에서도 안내받을 수 있습니다.
참고한 자료
- 보건복지부 보도자료 – 226만 명에게 본인부담상한액 초과금 3조 760억 원 환급 (2026.8.30.)
- 국민건강보험공단 – 본인부담상한제 (진료연도별 상한액·제외 항목·신청 방법)
- 국민건강보험공단 – 본인부담상한액 초과금 조회/신청
- 복지로 – 복지 서비스 안내
2026년 10월 기준, 보건복지부 보도자료(2026년 8월 30일)와 국민건강보험공단 공식 안내를 바탕으로 정리했습니다.